Apply to get treated abroad

Treatment Request Form

(ወደውጭ አገር ለሕክምና በሚሄዱ ታካሚዎች የሚሞላ ፎርም)

Full Name/ ሙሉ ስም

Age/ ዕድሜ

Gender/ ፆታ

Male/ ወንድ Female/ ሴት

Mobile/ ስልክ ቁጥር

Email/ ኢሜል

Preferred Country/ ለሕክምና የሚሄዱበትን አገር ይምረጡ

Other country / ሌላ አገር ካሰቡ አገሩን ከዚህ ይጻፉ፡-

Files (Passport and referral)/ የሪፈር ወረቀትና ፓስፖርት ኮፒ ያስገቡ | Max 2mb

Tell us your main health issue/ ሰለገጠሞት ዋና የጤና እክል ባጭሩ ይጻፉልን።

Consent/ፈቃድ

I agree that Sozo Visa and Travel Consultancy can share my passport and medical files with healthcare facilities abroad for treatment plans and/or online consultations. (ሶዞ የቪዛና ጉዞ አማካሪ የሕክምና ማስረጃና የፓስፖርቴን ኮፒ ለውጭ አገር ሆስፒታሎች እንዲያጋራና ፕሮሰሱን ኢንዲያግዝ ፈቅጄ ጠይቄያለሁ)